اینداکشن لیبر به جای درمان انتظاری در زنان نولی پار کم خطر

ACOG Practice Advisory, August 8,2018

 Practice Advisory : راهنمای بالینی برای تکمیل و بررسی یافته های بالینی کارآزمایی انجام شده با این مضمون: اینداکشن لیبر به جای درمان انتظاری در زنان نولی پار کم خطر

در این کارآزمایی کنترلی تصادفی شده (RCT)  در زنان نول یپار کم خطر در هفته ۳۹ بارداری اینداکشن الکتیو زایمان با درمان انتظاری مورد مقایسه قرار گرفت. این مقاله در ژورنال پزشکی New England و در آگوست ۲۰۱۸ چاپ شده است. (۱)

این مطالعه یک کارآزمایی بزرگ مولتی سنتر بود که از مارچ ۲۰۱۴ تا آگوست ۲۰۱۷ طول کشید و از میان ۲۲ هزار و ۵۳۳ زن واجد شرایط ۶۱۰۶ (۲۷ %) نفر با اخذ رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند.

۷/۶۲ %  بیماران در گروه اینداکشن و ۲/۶۴% در گروه درمان انتظاری بیشاپ اسکور کمتر از ۵ داشتند. بر اساس این مطالعه از نظر آماری تفاوت قابل توجهی در نتایج ترکیبی اولیه در مرگ و میر پری ناتال و عوارض شدید پر ی ناتال در دو گروه مشاهده نشد.

Relative Risk [RR] ۰٫۸۰, ۹۵% Confidence Interval [95% CI])

(۰٫۶۴ to 1.00; p=0.049

یک Pvalue کمتر از  0/040 برای پیامدهای پری ناتال اولیه نشان داده شد. پیامد اصلی مادری که از قبل تعیین شده بود، میزان سزارین بود که به طور قابل توجهی در گروه اینداکشن کمتر بود، ۶/۱۸ درصد در مقابل ۲/۲۲ درصد.

(۱۸٫۶% versus 22.2%, RR 0.84, ۹۵% CI 0.76 to 0.93; p=< 0.001)

آنالیز سایر پیامدهای ثانوی نشان دهنده میزان پایین تری از سزارین در گروه اینداکشن در موارد هیپرتنشن بارداری و پره اکلامپسی بود، ۱/۹ درصد در مقابل ۱/۱۴درصد.

(۹٫۱% versus 14.1% , RR 0.64, ۹۵% CI 0.56 to 0.74, p=<0.001)

تفاوت دیگری در پیامد های مادری یا پری ناتال مشاهده نشده به علاوه، بر اساس نژاد های مختلف سن مادری، شاخص توده بدن یا بیشاپ اسکور تعدیل شده نیز تفاوت آماری مشاهده نشد. بر اساس این نتایج نویسندگان مقاله پیشنهاد می کنند که خط مشی مبنی بر اجتناب از اینداکشن الکتیو زایمان در زنان نولی پار کم خطر در ۳۹ هفته بارداری موجب کاهش میزان سزارین نمیشود. (۱)

براساس یافته های این کارآزمایی، توصیه به اینداکشن الکتیو زایمان در زنان نولی پار ۳۹ هفته توسط متخصصین مامایی، منطقی به نظر می رسد.

هرچند ملاحظات دیگری نیز جهت قانونی شدن اینداکشن الکتیو زایمان علاوه بر یافته های کارآزمایی لازم است، از جمله ارزش ها و تمایات زن باردار و همچنین منابع در دسترس (از جمله پرسنل) و مجموعه ای که آن را عملی سازند. باید موضوع را با زن باردار به مباحثه گذاشت و تصمیم نهایی با مشورت با او گرفته شود. به علاوه، از آنجا که اینداکشن لیبر همکاری بین پزشک و مجموعه ای که اینداکشن و زایمان در آن اتفاق می افتد را می طلبد، اساسی است که پرسنل و مجموعه در این زمینه همکاری کنند و مورد مشورت قرار گیرند. در مورد اینداکشن لیبر چه جنبه ی پزشکی داشته باشد چه انتخابی و الکتیو، مراقبت لازم باید انجام شود تا عوارض پری ناتال به حداقل برسد و شانس سزارین کاهش یابد. عدم مداخله در فاز نهفته، زمانی که وضعیت جنین و مادر اجازه دهد، ارجح است.

گایدلاین های فعلی کالج آمریکایی زنان و مامایی و انجمن طب مادر جنین توصیه می کنند در مواردی که اینداکشن لیبر در فاز نهفته با شکست مواجه شود، اگر وضعیت مادر و جنین اجازه دهد، می توان از انجام سزارین خودداری کرد و اجازه داد فاز نهفته به مدت بیشتری(۲۴ ساعت یا بیشتر) ادامه یابد و اکسی توسین حداقل برای ۱۲ تا ۱۸ ساعت بعد از پارگی ممبران ها قبل از اینکه فرض را بر شکست اینداکشن بگذاریم ادامه یابد (۲) اطلاعات دیگری از آنالیز ثانوی این کارآزمایی لازم است تا تاثیر این مداخله را بر هزینه های مراقبت سامت مورد ارزیابی قرار دهد. مداخله غیر پزشکی )بدون اندیکاسیون درمانی( در القا زایمان زیر ۳۹ هفته کامل بارداری، مورد تایید نیست.

دکتر فرشته سربازی (متخصص زنان و زایمان)

References:

۱٫ Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita AT, Silver RM, Mallett G, et al. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 23-379:513;2018.

۲٫ Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 711-123:693;2014. Available at: https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/03000/2014/ Obstetric_Care_Consensus_No__1___Safe_Prevention.41. aspx. Retrieved August ۲۰۱۸ ,۷٫

۳٫ Nonmedically indicated early-term deliveries. Committee Opinion No. 561. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol ۵-۱۲۱:۹۱۱;۲۰۱۳٫ Available at: https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/04000/2013/ Committee_Opinion_No__561___Nonmedically_ Indicated.46.aspx. Retrieved August ۲۰۱۸ ,۷٫