تفسیر ECG به طور کامل بخش دوم

محور قلب

محور قلب جهت انتشار دپولاریزاسیون را که در داخل قلب گسترش می یابد تا میوکارد را منقبض کند نشان می دهد . در واقع محور قلب جهتی را که بیشتر تحریکات الکتریکی حرکت می کنند نشان می دهد. زمانی که الکتروکاردیوگرامها را می خوانید محور قلب نشان دهنده جهت انتشار تحریک می باشد. علاوه بر آن جهت محور قلب نشان دهنده بسیاری از اختلالات و تغییرات در قلب است.

طرز تعیین محور الکتریکی قلب

معمولا برای تعیین محور ، حداقل دو اشتقاق لازم است. برا ی محاسبه مثبت و منفی بودن کمپلکس QRS از جمع جبری استفاده می شود مثلا اگر کمپلکس دارای R بلند و S کوتاه باشد تعداد خانه هایی را که R  در روی کاغذ الکتروکاردیوگرام اشغال کرده به طور عمودی می شماریم و آن را به حساب رقم مثبت می گذاریم و تعداد خانه های منفی را هم شمرده و به حساب رقم منفی می گذاریم و سپس جمع جبری آن را محاسبه می کنیم. اگر کمپلکس بیفاز یک باشد و اندازه S و R آن کاملا مساوی باشد جمع جبری صفر خواهد بود و این دلیل بر این است که در این اشتقاق نیروی الکتریکی از هر دو طرف برابر است پس در نقطه مرکزی قرار می گیرد. ولی اگر جمع جبری یک اشتقاق عددی مثبت و یا منفی باشد یعنی در جهت مثبت یا منفی خط اشتقاق مربوطه منحرف شده است.
معمولا برای تعیین محور بهتر است ببینیم کدام یک از ۶ اشتقاق اندامها بیفاز یک است و آنگاه اشتقاقی که عمود بر آن است پیدا می کنیم که لیدAVF عمود بر لید DI , لید AVL عمود برلید DII و لید  AVR عمود بر لید DIII است.مرسوم تر است که دو لید  AVF,D1 که عمود بر هم هستند برای تعیین محور قلب انتخاب می کنند که جمع جبری S و R را در این لید محاسبه کرده و برروی محور مختصات AVF و D1 رسم کرده و محل تقاطع برایند محور قلب می باشد.

طرز تعیین محور الکتریکی قلب-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

با بررسی یکEKG متوجه خواهید شد که همچنان که محل الکترود مثبت در اشتقاقهای سینه ای به صورت پی در پی تغییر می کند. موجها نیز تغییرات پیشرونده ای را ازV1 تا V6 نشان می دهند؛ به این صورت که در اشتقاق V1 بخش اعظم کمپلکس QRS منفی است ؛ ولی به تدریج تا اشتقاق V6 بخش اعظم آن مثبت می شود. می دانیم که علت مثبت بودن بخش اعظم کمپلکس QRS در اشتقاقV6 آن است که در این اشتقاق دپولاریزاسیون بطنی در جهت الکترود سینه ای مثبت V6 در حرکت است.

محور قلب-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

روشهای محاسبه ضربان قلب

-برای اینکار اگر ریتم منظم باشد تعداد خانه های بزرگ ( ۵ خانه کوچک) در بین دوR متوالی را شمرده و عدد ۳۰۰ را بر آن تقسیم می کنند به این ترتیب تعداد تقریبی ضربان قلب به دست می آید و برای تعیین دقیق تر ضربان قلب می توان تعداد خانه های کوچک میان دو R متوالی را شمرده و عدد ۱۵۰۰ را به آن تقسیم میکنند.

-کاغذهای ECG معمولا به فاصله هر ۳ ثانیه در بالای کاغذ علامتی بصورت خط کوچک عمودی دارند و می توان تعداد کمپلکس ها را در ۶ ثانیه شمرده و آن را در عدد ۱۰ ضرب کرد.

-یکی از امواج R را که دقیقا روی یکی از اضلاع مربعات بزرگ قرار گرفته است را بعنوان R استارت انتخاب کرد و خطوط مشکی پررنگ (اضلاع مربعات کوچک) به ترتیب با شماره های  ۳۰۰-۱۵۰-۱۰۰-۷۵-۶۰-۵۰ نامگذاری کرده و در ذهن می سپاریم در این صورت R پس از استارت روی هر کدام از این خطوط قرار گرفت ضربان قلب آن فرد به تعداد همان عدد خواهد بود.

روشهای محاسبه ضربان قلب-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

ریتم سینوسی طبیعی

هر ایمپالس تپشساز از گره SA به صورت یک موج دپولاریزاسیون پیشرونده در هر دو دهلیز انتشار می یابد . به طور طبیعی گره SA ایمپالسهای تپش ساز خود را ۶۰ تا ۱۰۰ بار در دقیقه ارسال می نماید و یک ریتم سینوسی منظم ایجاد می نماید. میدانیم که گره SA گره سینوسی نامیده میشود: به همین جهت به ریتم حاصل از این گره، ریتم سینوسی گفته می شود.

ریتم سینوسی طبیعی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

خصوصیات ریتم سینوسی طبیعی (NSR) شامل موارد ذیل است :

۱- امواج P وجود دارند.

۲- پس از هر موج P یک کمپلکس QRS وجود دارد.

۳-سرعت ضربان قلب ۶۰-۱۰۰ ضربه در دقیقه (b.p.m) است.

اختلالات ریتم قلب

دیس ریتمی ها که آریتمی نیز نامیده میشوند، اختلالات سرعت ضربان و ریتم قلب هستند که به دلیل اختلالات سیستم هدایتی ایجاد می شوند و ممکن است منجر به تغییرات واضح همودینامیک گردند. علل آریتمی های قلبی معمولا یک یا مجموعه ای از اختلالات در سیستم مولد ریتم هدایت قلبی است:

۱- اختلال تولید ریتم به وسیله گره SA

۲- تغییر محل پیس میکر از گره سینوسی به جای دیگری از قلب

۳- پیدایش بلوک در نقاط مختلف در مسیر انتقال ایمپالس در قلب

۴- تولید خود به خودی ایمپالس های غیر طبیعی منشاء گرفته از هر قسمتی از قلب

عوامل خطر در دیس ریتمی ها

دیس ریتمی ها می توانند به علت ناراحتی اولیه در قلب یا در پاسخ به اختلالات سیستمیک ، اختلالات الکترولیتی یا مسومیت دارویی ایجاد شوند.

تظاهرات بالینی در دیس ریتمی ها

شامل تپش قلب ، درد آ نژینی ، از حال رفتن ، تنفس سطحی ، تورم انتهاها می باشد.یافته های فیزیکی ممکن است نشان دهنده برادی کاردی یا تاکی کاردی ، نبض یا ریتم قلبی شدیدا نا منظم ، تغییر شدت صدای اول قلب ، ظهور ناگهانی علائم  CHF شوک و آنژین صدری باشند.

آریتمی سینوسی

اگر فعالیت گره سینوسی بطور دوره ای تغییر کند فواصل زمانی P-P هم تغییر می یابد این حالت آریتمی سینوسی نامیده می شود. این آریتمی در افراد طبیعی دیده می شود و احتیاجی به درمان ندارد. این آریتمی ممکن است به زمان دم و باز دم ارتباط داشته باشد یعنی در دم تعداد ضربان قلب بیشتر و در بازدم کمتر شود (دلیل ایجاد این آریتمی در هنگام دم و بازدم در این است که در جریان دوره های دمی و باز دمی مرکز تنفس در بصل النخاع سیگنالهایی را به مرکز کنترل فعالیت قلب در بصل النخاع می فرستد و این سیگنالها فرکانس فعالیت عصب واگ و یا عصب سمپاتیک قلب را تغییر می دهند بنابراین تعداد ضربانات به طور دوره ای تغییر می کند) از علل دیگر بروز این دیس ریتمی افزایش تون عصب واگ، بیماریهای شرائین کرونر، انفارکتوس میوکارد، مسمومیت با دیژیتال، افزایش فشار داخل جمجمه و یا پرفشاری خون است.

آریتمی سینوسی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

در این آریتمی گوناگونی در فواصل P-P به میزان بیش از ۱۰% وجود دارد.

انواع آریتمی سینوسی عبارتند از :

۱- تنفسی : دوره های متناوب افزایش و کاهش تدریجی در فواصل P-P وجود دارد (که در این نوار مشهود است)

۲- غیر تنفسی

۳- Ventriculo – phasic که در بلوک کامل قلب (وگاهی در بلوک درجه II) دیده می شود.فواصل P-P که یک کمپلکس QRS در بین خود دارند کوتاهتر از فواصلی هستند که بدون کمپلکس QRS می باشند.

برادیکاردی سینوسی

کاهش تعداد ضربان قلب سینوسی به میزان کمتر از ۶۰ با ردر دقیقه باعث این نوع آریتمی می شود. برادی کاردی سینوسی یک یافته شایع در افراد است . در حالتی که اختلال هدایتی وجو د نداشته باشد و فواصل intervals روی نوار قلب هم طبیعی باشند برادی کاردی سینوسی در حالت استراحت امری طبیعی و عادی است . این پدیده بیانگر کفایت عمل سیستم قلبی عروقی بوده و در ورزشکاران امری عادی است . برادی کاردی سینوسی ممکن است بر اثر داروهای مشتقات دیژیتال، بتا بلوکرها، مسدود کننده های کانالهای کلسیمی ایجاد گردد . بیماریهای مختلفی نظیر کم کاری تیروئید، آپنه در هنگام خواب و سایر حالاتی که هایپوکسمی ایجاد می کنند می توانند باعث کند شدن ضربان سینوسی شوند حملات وازووگال ممکن است سبب برادی کاردی سینوسی شدید، توقف سینوسی، سنگوپ شوند ولی این حالات گذرا و موقتی بوده و در لیدهای دوازده گانه نوار قلب مشاهده نمی شوند.

برادیکاردی سینوسی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

خصوصیات ریتم برادیکاردی سینوسی شامل موارد ذیل است:

۱- ضربان و ریتم : ضربان کمتر از ۶۰ pbm ,ریتم منظم

۲-کمپلکس QRS: معمولا نرمال

۳- موج P: مقدم بر QRS و شکل ثابتی دارد

۴- فاصله P-R: معمولا طبیعی است

۵- هدایت : در سراسر دهلیز ، گره AV و دستجات هیس و بطن ها عادی است .

۶- درمان : در مورد بیماران بدون علامت لزومی برای درمان وجود ندارد ولی در مواردی که اختلال در همودینامیگ ایجاد نماید تزریق آتروپین ۰/۵-۱ میلی گرم به صورت IV هر ۵ دقیقه تا سقف ۲ میلی گرم و در صورت لزوم اقدام برای گذاشتن پیس میکر موقت مفید است.

تاکیکاردی سینوسی

افزایش تعداد ضربان سینوسی بین ۱۰۰ تا ۱۶۰ با یک موج P و کمپلکس QRS طبیعی می باشد .

این ریتم خوش خیم است که به وضعیت بالینی فرد بستگی دارد این ریتم عکس العمل افراد سالم به ورزش و فعالیت می باشد ولی تاکیکاردی سینوسی در بیماری که دوران نقاهت بعد از یک انفارکتوس میوکارد را سپری می کند ممکن است نشانه ای از وقوع یک انفارکتوس وسیع و نارسایی قلبی باشد با وجود اینکه این ریتم نیاز به درمان خاصی ندارد ولی از آنجا که می تواند نشانگر عملکرد ناکافی یا نارسایی بطن چپ باشد می بایست مورد توجه قرار گیرد در سایر انواع بیماریها تاکیکاردی سینوسی ممکن است نشانه حالت عدم جبران Decampentasion باشد بیماریهای غیر قلبی مانند تیروتوکسیکوز ، آنمی، تب می تواند باعث تاکیکاردی سینوسی شود داروهایی مانند هورمونهای تیروئیدی، کاته کولامین ها، کافئین، آمفتامین ها نیز می توانند باعث بروز این حالت شوند.

تاکیکاردی سینوسی-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com

خصوصیات ریتم تاکیکاردی سینوسی شامل موارد ذیل است:

۱- ریت : ۱۰۰ تا ۱۶۰ بار در دقیقه

۲- ریتم : منظم

۳- امواج P:مقدم بر QRS و شکل ثابتی دارد ممکن است در موج T ادغام گردد.

۴- فاصله PR معمولا طبیعی است

۵- کمپلکس QRS:طبیعی است

۶- هدایت : در سراسر دهلیز گره AV ودسته های هیس عادی است.

درمان

علت اولیه باید برطرف گردد. در هنگام مشاهده تاکیکاردی سینوسی باید در جستجوی عامل زمینه ای بود برای مثال تجویز مسکن برای درد، دیورتیک برای نارسایی قلب و دادن آسپیرین برای رفع تب و پریکاردیت توصیه می گردد . به هر حال کاربرد بتابلوکرها در بیمارانی که تاکیکاردی آنها بر اثر هیپوولمی یا نارسایی پمپ قلب است کنتراندیکه است.

مراقبت های پرستاری : ثبت دیس ریتمی و تحت نظر قرار گرفتن بیمار و کنترل پارامترهای همودینامیک

سندرم گره سینوسی بیمارگونه (Sick Sinus Syndrome)

سندرم سینوس بیمار چیست؟

سندرم سینوس بیمار به مجموعه ای از علایم ( کاهش شعور، خستگی، سنکوپ و نارسایی احتقانی قلب ) اطلاق می شود که بوسیله اختلال در عملکرد گره سینوسی (SA) بوجود می آید و به سرعت برادیکاردی سینوسی ، ایست سینوسی و یا بلوک سینوسی دهلیزی ظاهر می گردد و همراه با تاکیکاردی آریتمی های دهلیزی مثل SVT , فلوتر وفیبریلاسیون دهلیزی است.

علت بیماری روماتیسمال قلب ، پریکاردیت، انفارکتوس دهلیزی و در افرادسالمند با علت ناشناخته و یا هیپرتانسیون و کاردیومیوپاتی است.

علائم بالینی سندرم گره سینوسی

دوره های متناوب سنکوپ ، گیجی ، بدنبال برادی کاردی و تپش قلب و برافروختگی به دنبال تاکی کاردی وجود دارد.در الکتروکاردیوگرام موج P با توجه به نوع ریتم تغییر می کند و معمولا همراه با هر یک از کمپلکس های QRS ظاهر می شود . فاصله PR با توجه به نوع ریتم حاصله می تواند متغیر باشد ولی در محدوده طبیعی است کمپلکس QRS و موج T طبیعی هستند. امافاصله QT با توجه به نوع ریتم ممکن است متغیر باشد.

درمان :درمان این دیس ریتمی گذاشتن پیس میکر دائم است و برادی و تاکی آریتمی ها با دارو کنترل می شود.

شامل اختلالات ذیل می باشد :

۱- برادیکاردی خودبخودی سینوسی

۲- ایست سینوسی یا بلوک خروجی سینوسی- دهلیزی

۳- حملات تاکی آریتمی دهلیزی منظم یا نا منظم

۴- عکس العمل ناکافی ضربان قلب به هنگام ورزش

سندرم گره سینوسی بیمارگونه-مدرسه مهندسی پزشکی-iranianbme.com